醫學心理學
中國心理學會和中國心理衛生協會于1993 年 10 月正式公布了“心理咨詢與心理治療工作者 條例” 。該條例要求參加心理咨詢和心理治療工 作者的資格, 主要有兩個方面:1.大學心理學系 或醫學院校畢業或具有心理學或醫學中級職稱, 并經省級以上心理學會或心理衛生協會認可舉辦 的心理咨詢專業培訓者。2.應具備心理治療、普 通心理學、發展心理學、神經病學、精神病學、人格 心理學、會談及心理診斷技術、心理測驗等方面的 知識, 非醫學專業者應補修有關醫學知識（如:內 科、兒科和神經科等方面）。
除上述正式條例外, 國內的一些學術刊物也 發表文章,將心理咨詢和心理治療確定為“ 主要應 是醫學模式”, 而且強調“不同教育模式”, 有人認 為“ ……, 我們必須采用醫學模式。換句話說, 我 們的心理咨詢主要是醫學心理咨詢, 我們的咨詢 工作者必須是醫生” , 有人認為“我國目前在綜合 醫院開展的心理咨詢模式主要是醫學心理咨詢模 式” 。也有人認為心理咨詢是“新的醫學模式的一 個組成部分” ,還有人明確地提出“我國的心理咨 詢不是教育模式或是發展模式,主要是醫學模式, 我國的心理治療需要有藥物治療”。
目前國內很多大中城市的具有相當規模的 醫 院都開設了“心理咨詢”門診, 特別是原來就有精 神科的那些醫院, 這些醫院都是星期一、三、五是 精神科門診,星期二、四、六是心理咨詢或是倒過 來,原班人馬來回使用, 所開藥物沒有分別。可以 說,在中國,“心理咨詢”機構 99%都是開設在開 藥、打針、動手術的醫院里。
筆者對國內的這種“心理治療必須是醫學模 式”的觀點持有懷疑。
一、大腦是精神現象的唯一原因嗎 洛莫夫指出:“一批學者,他們相信, 行為的進 化和變異，完全可以用決定行為的遺傳的術語來 說明。另一批學者, 看不出人和動物在神經組織 上的差異,并斷言通過對神經機能的電生理學的 操作處理,可以控制個體的社會行為。 第三批學 者,看到了借助生物手段、遺傳工程或優生學以控 制“人身上的遺傳魔鬼”的可能性。第四批學者把 種系的“遺傳財富”看作規定行為變異可能性的因 素。生物學化觀點忽視了人的行為中質的差別, 特別是人的階級、民族、種族和社會地位上的意識 差別,完全抹殺了個體的個性傾向。
庸俗的機械論對心理學研究的影響由來已 久,笛卡兒可說是首開先河, 后面緊跟的人也可說 是無法盡數,他們的共同特點就是對人的行為、意 識用生物學化的觀點解釋。這種將唯物主義的心 理學等同于“大腦決定論” 的思想傾向在我國“心 理咨詢界”很有代表性。這種觀點認為, 各類神經 癥都是大腦的生理結構與功能出現了問題,所以, 人際關系焦慮、恐懼也必須靠吃阿米替林等藥物 來解決。
“大腦決定論”是錯誤的理解了決定論的思 想。無論在什么情況下, 意識發生的決定論所說 的決定都不是大腦的決定,對人的行為和意識表 現的分析過程也不是從大腦開始的,但庸俗的唯 物機械論卻將這種分析封閉在大腦中, 用生理機 能來解釋人的外部行為和意識表現, 他們認為腦 是動力的機器,在它的內部尋找意識發生的原因, 這樣似乎因失戀而導致的悲傷也可以理解為大腦 神經遞質的不平衡了,而因失戀憤怒而導致的自 傷、他傷、自殺、他殺也可以理解為神經系統的沖 動性紊亂。更有人在尋找由生理因素決定的犯罪 人格,如大量討論性罪錯、暴力攻擊等犯罪人格的 文章。
辯證唯物主義的認識論認為, 人的意識是大 腦的機能,是大腦對客觀現實的反映。 我們認為 不應當從大腦的本身去尋找心理疾病的原因，而 ic ruDlishing House. All rignts reservedr nttp://v\ 應當從來自客觀的關系系統中去尋找原因,因為 腦的機能僅是這種系統的一個組成部分, 而不是 唯一的部分。
如果在解釋個體的精神現象中, 將大腦解釋 為精神現象的唯一有關的系統時,那么, 這種解釋 屬于另外一個學科———神經病學, 這個學科研究 的是因神經生理系統損傷而導致精神現象或行動 障礙,而非是人們現在所公認存在的神經癥。
需反問的問題是“不打針吃藥就是唯心主義 嗎?”
按照列寧的觀點, 庸俗的機械論其實就是主 觀的唯心論———一切事情都想當然。
二、心理治療“ 治療”的是“身心疾病”還是“ 心 身疾病”
“身心疾病” 、“心身疾病”這兩名詞乍看起來, 似乎沒有很大的區別, 特別是對于非專業人士來 說或是對于一般的當事人來說, 這兩個概念完全 是一樣的 。
“身心疾病”、“心身疾病”是截然不同的兩個 學科領域,對它們的研究、處理應分別采用截然不 同的方法和手段。“身心疾病”是指由個體的機體 發生了生理機制的改變而引發了個體的心理、行 為上的變化,例如:老年性癡呆、經期精神緊張等 等。這些生理變化而導致的心理、行為的變化與 當事人的社會認識無關, 也與當事人對自身的認 識無關, 其心理、行為的變化不受自我意識的控 制。
“心身疾病”則指的是另外一回事, 其發“病” 的過程正好與“ 身心疾病”的發病過程相反。“ 心 身疾病”是由于當事人對于發生在自己的生活、學 習和工作環境中的各類事件不能適應, 或因外界 所提供的刺激與已形成的價值觀發生沖突,而對 自身的自我認識發生了改變, 導致心理狀態不平 衡,心理狀態的不平衡最終又影響了身體的生理 變化,出現了心身轉換, 例如,癔病、強迫行為等。
嚴格地區分這兩類不同的疾病是有重要的臨 床意義的,因為從這兩類疾病起源來看, 完全是不 同性質的疾病, 對他們的治療完全需要采用不同 的方法和手段, 這些方法和手段都遵循各自的思 想模式,或是醫學模式, 或是教育模式。醫學模式 的方法不可能對心身疾病有效。同樣,教育模式 也不可能對身心疾病有效。
人們容易將“身心疾病”和“心身疾病”混為一 談,一是因為身心疾病也會出精神現象問題, 說是 醫學上所說的神經系統損傷所附有的精神現象, 有的時候,這些人附有的精神現象與正常人的精 神不佳時的情況相類似, 例如:好發脾氣、不理人 等。同時身心疾病的人還有一個特點是, 由于無 法擺脫自身的生理上的痛苦, 所以就對自身的人 格產生的否定的認識,到了這個時候, 這個病人的 精神表現同心身疾病當事人的精神表現就似乎是 分不開了。另一方面,反過來,“心身疾病” 的當事 人因社會刺激和自我意識問題而導致心理狀態不 平衡的時候,也會出現與神經系統或其它生理系 統損傷病變時相似的生理痛苦, 當事人這個時候 真的感到自己生了“ 病” 了。據統計, 綜合醫院里 有近30%的病人是這一類的“ 病” 人, 癔病是最具 代表性的。
無可置疑,“身心疾病” 和“心身疾病” 都會表 現出各種相關的精神癥狀, 而且有的時候它們會 很相似,但是僅此相似, 就可以將他們混為一談 嗎? 天上下雨地上濕, 地上濕就一定天上下雨嗎? 神經系統損傷或生理系統的病變無疑會引發精神 狀態的改變,但精神狀態的改變就一定意味著生 理的病變嗎?
還有一個由此而產生的問題, 說“ 如果不是醫 生或有醫學知識的人就無法區分這個當事人的 ‘病’是生理病還心理病，所以心理咨詢必須由有 資格的醫生或是有醫學知識的人來做 。” 對這個責 難, Rogers 在 1942 年已經對這個問 題作了詳盡的 分析,羅杰斯于1942 年發表《咨詢與心理治療》一 書第一次使非醫學的和非心理分析的心理治療成 為現實。羅杰斯在1951 年出版的《當事人中心療 法〉(Client — Centered Therapy ) — 書 第一次將心 理咨 詢的 對 象 定義“ 當 事 人” , 并用“ 當 事 人 (Client)” 一詞取代了“病人(Patient)”。另外，從 科學技術的發展規律來看, 分工越來越細一定是 歷史的必然。試問一個內科醫生是否也要有精湛 的各項生理指標的檢測技術呢? 現代科學技術的 發展和分工已經為我們提供了充分的工作條件, 就像醫生需要轉介病人去檢驗一樣, 在感到有疑 難時, 心理學家也可以 將他的當事人轉給綜合醫 院去診斷。雖然,心理治療學家常需與醫生合作, 但這并不意味著心理咨詢是一個醫學模式, 也不 意味著咨詢心理學不是一門獨立的學科, 更不意 味著必須由醫生或是具有醫學知識的人來從事心 理咨詢和心理治療。至于某個心理治療工作者是 否將他的當事人轉介綜合醫院診檢, 則是有關這 個心理治療工作者的專業水平和職業道德的事 了。
三、心理咨詢可以用醫學模式嗎
傳統的醫學模式認為, 人的疾病都是人的機 體功能障礙的表現, 而功能障礙的發生是因為生 理組織的結構有了全部或是部分的改變, 而這種 改變是因為某種原因使構成這部分的生理組織的 物質構成形態發生了變化或者是物質的交換過程 發生了異變。所以,無論要治療人的（生物體的） 什么樣的疾病, 都應是使用物理的或是化學的方 法, 通過“ 放進去、取出來”的實際工作模式來改變 生物體的生理物質結構, 也就是經吃藥、打針、動 手術、物理理療等方法的實施, 從而達到生理康復 的目的。生理組織的結構、功能正常了, 個體也就 健康了。
不可否認,在對待人的自然屬性這一點上,傳 統的醫學模式較歷史上的神魔鬼怪附身致病的思 想是一大進步, 是唯物主義的思想表現。但是如 果用這個模式來解釋人的社會屬性、人的社會意 識和適應性問題, 就不免要陷 入社會達爾 文主 義 的唯心主義泥潭了。
“人”已經不是一個自然屬性意義上的概念 了,確切地說根本就不是一個自然概念, 用馬克思 的話來說“人是各種社會關系的總和”, 如果不考 慮人的社會屬性,僅單純地考慮人的生理系統,就 不能解釋心理障礙的發生、發展和反作用問題,更 不能解釋社會意識在心理障礙中的作用, 甚至不 能解釋哪怕是象焦慮失眠這樣一個小小的心理問 題。如前所述,所謂的“心理疾病” 是指當事人因 各種認識上的原因, 不能適應社會生活并時常伴 有情緒焦慮,表現各種意識表現和行為, 這些意識 行為有些是他們能自覺意識到的, 有些是潛意識 的表現。
如果將當事人的“ 病”理解為一種意識或是潛 意識的表現 ,那么這種“病”就一定是教育和學習 的結果,當然, 我們必須從廣義的角度去理解教育 和學習。所以,對當事人的“心理疾病”是絕不能 應用“醫學模式”的, 而必須應用教育模式。通過 再學習和負學習, 使當事人在 社會環境中 建立 新 的反應模式,使精神得以康復。
目前有一種學術傾向很值得引起注意。 這就 是希望通過用物質輸入的方法來改變人的意識水 平和意識傾向,甚至改變人的世界觀、價值觀。從 吃某些藥物可以使人更聰明、更能明白事理開始, 發展到一個人因失戀而痛苦可以吃藥治療,因對 上級的批評不滿而沮喪可以吃藥治療, 小學生因 學業不佳遭老師和同學的白眼而自卑可以吃藥治 療。照此下去,以罪犯的改造豈不是也可以用吃 藥的方法解決了?
四、什么是中國特色的咨詢心理學模式 一個時期以來, 在我國的各有關雜志上都見 有這樣的文章,其觀點是應該有、也應該建立具有 中國特色的心理咨詢模式。當然這個模式就是醫 學的心理咨詢模式。持此觀點的人的主要依據是 “我國群眾的教育水平低, 心理學知識更為貧乏” , 搞不清什么是“病” 、什么是“心理問題”, 所以在中 國,心理問題說是“生理病” ,必須采用醫學的模 式,用吃藥或吃點藥的方法來治療, 否則就無效, 在中國搞純心理治療是沒有出路的。
這種觀點犯了一個邏輯錯誤, 如果將上述的 說法翻譯成形式邏輯的語言,就成了“因為有人不 知道A是A,所以A就是B”。我們同時認為，這 樣荒唐的邏輯錯誤決不能成為建立“中國特色的 心理咨詢模式———醫學模式” 的理由。 研究科學 應當有十分嚴謹的科學態度, 一個科學的事實并 不會因為某人的看法而改變, 一個科學的學科更 不會因為有人不知道或是有人不喜歡它而退出歷 史的舞臺。
能有中國特色的咨詢心理學嗎? 我們認為在 某個角度來說是可以的, 但這個可以決不是指所 謂的“醫學模式”的心理咨詢過程體系, 而應是指 心理咨詢的內容體系。眾所周知, 中西的文化背 景存在著重大的差異, 中國人的文化背景就是中 國特色的心理咨詢的全部內容。中國人在階級意 識、人際關系、家庭理念、人生追求等方面的價值 觀上與西方不同, 有自己獨特的內涵。 我們用中 外心理學研究的成果、規律去挖掘、處理這些特殊 的東西,就構成了我們中國特色的心理咨詢了。
（參考文獻略） （收稿:1998-02-20）
（責任編輯劉霞）